간병인 사용 확인서

고객(환자) 인적사항

고객(환자)명		성 별	남 / 여
연 락 처		생년월일	년 월 일

2. 간병인 사용내역

사 업 명	㈜유니밸류	사업자번호	372-86-01664
연 락 처 (간병법인)	053-719-0345	업 종 구 분	직업유료소개소/ 개인간병 및 유사 비스업
등록번호	제 대구-동-유-20-9호(직업유료소개서사업등록번호)
간병인명		연 락 처 (간병인)
간병인과관계
간병장소 (병원명)		입원실(호)
최초입원 시작일	년 월 일
간병기간	년 월 일 ~ 년 월 일			총[ ]일
간 병 비	1일[ 원] ×[ ]일 = 총액[ ]원
제출용도

상기와 같이 간병인 사용 서비스 이용 사실임을 확인합니다.

작 성 일 자 :      년     월     일

고객(환자명) :              (서명/인)

㈜유니밸류 대표이사(인)